Per “Fattore Umano” si intende la disciplina che analizza come
l’uomo si muove all’interno del suo ambiente (environment)
interagendo con i mezzi che utilizza (machine) e con le altre
persone con cui si rapporta a vario titolo.
Nel caso di incidenti aerei, il Fattore umano è quasi sempre
l’elemento determinante perché gli errori si sviluppano proprio
nelle interazioni tra l’Uomo, l’Ambiente, i mezzi e gli altri
uomini.
È opportuno precisare che, nel settore aereo, per “ambiente” non si
intende solo quello fisico, bensì anche l’insieme di regole e
procedure all’interno delle quali si va ad operare. |
|
FATTORE UMANO |
Lo scopo dello studio del fattore umano è
quello di migliorare la sicurezza delle operazioni aeree
attraverso l’analisi degli errori che l’uomo potrebbe
commettere e delle condizioni a contorno che ne favoriscono
lo sviluppo.
In passato si era pensato di limitare il "fattore umano"
cercando di evitare al pilota il più possibile di dover
"prendere decisioni".
Un approccio di questo tipo, anglosassone, è quello che
comporta elaborare procedure predeterminate e operare nel
senso che in caso di difficoltà il pilota avrebbe dovuto
semplicemente attenersi alla procedura, sena dover
"ragionare" e scegliere.
L'approccio "latino", invece, comportava il fatto di
conoscere l'ambiente, la macchina e la fisiologia umana, in
modo da poter comprendere cosa stava accadendo ed elaborare
la soluzione più adeguata.
Oggi, dopo aver derivato per lungo tempo nella direzione
"anglosassone", si è compreso come sia indispensabile
elaborare procedure predeterminate cercando di risolvere
tutto il prevedibile, ma fornire all'operatore la maggiore
consapevolezza possibile di quanto gli sta intorno,
permettendogli di seguire le procedure ma in modo
consapevole, ed eventualmente derogare responsabilmente.
Gli errori si determinano quando l’azione dell’operatore, o
le sue conseguenze, non corrispondono alle intenzioni.
L’errore, quindi, è qualcosa che accade senza volerlo, al
contrario della “violazione”, in cui l’operatore decide
scientemente di non osservare norme, regolamenti o
procedure.
Sia Errori che Violazioni vengono considerati “azioni non
sicure” e sono parte del “Fattore Umano”.
In una cala di gravità, però, la violazione è certamente più
grave: volare dove non è consentito è una ovvia e grave
violazione del principio di sicurezza.
Gli errori e le violazioni possono rappresentare la causa
primaria di un incidente perché lo determinano direttamente
secondo il concetto di causa-effetto. |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
Per analizzare i comportamenti umani si è
sviluppato il modello SRK dell’errore, basato su tre
differenti livelli: le abilità acquisite (Skills), le
Regole (Rules), le sue conoscenze (Knowledge).
Secondo questo schema gli errori si possono riportare a tre
precisi livelli:
Skill-based. Le azioni compiute a questo livello vengono
fatte automaticamente, nel modo che definiremmo "istintivo". |
 |
 |
L'istinto è quel principio secondo cui noi reagiamo ad
una certa situazione in modo automatico.
L'uomo reagisce automaticamente alle situazioni previste
dalla sua fisiologia, che sono quelle coerenti con l'animale
uomo (che corre, salta, nuota, trattiene il respiro, si
arrampica ...).
l'istinto, direi "così com'è" non si può applicare a
situazioni che coinvolgano un dispositivo artificiale come è
un velivolo (ma anche un'automobile, una barca, una
motocicletta o un autorespiratore, o in genere un qualunque
attrezzo "artificiale" che mi permetta di svolgere attività
che naturalmente non potrei svolgere).
Men che meno un velivolo a pilotaggio remoto, dove, se già
nel volo i nostri sensi sono più un ostacolo che un aiuto,
nel pilotaggio remoto non vengono nemmeno direttamente
coinvolti.
Io faccio spesso l'esempio di un sub che si trovi a 30 metri
di profondità con l'autorespiratore e questo andasse in
avaria.
Ovviamente non vi è altra soluzione che non sia risalire
prima che la mancanza d'aria causi la perdita di coscienza.
Che facciamo? L'istinto "animale" mi direbbe di trattenere
tutta l'aria che ho per evitare di "restare senza fiato"
prima di aver raggiunto la superficie - e se pensate a cosa
sono 30 metri d'acqua sopra la testa (un palazzo di 7 piani
più o meno) istintivamente è proprio quello che ciascuno di
noi farebbe in una situazione del genere.
Ma noi siamo a 30 metri (pressione 4 atmosfere) - i 5 litri
più o meno d''aria che abbiamo nei polmoni quando saremo in
superficie saranno diventati 20 e i nostri polmoni
esploderanno (ipertensione polmonare - fatale). |
|
 |
Gli errori di tipo "SKILL" sono quindi dovuti ad
una non corretta reazione "immediata".
Questo può essere per distrazione, carenza di attenzione,
saturazione della memoria, lentezza nell'elaborazione delle
percezioni ...
La prevenzione a questo tipo di errore è senza dubbio
l'allenamento, l'esperienza, e la "metabolizzazione" delle
conoscenze teoriche.
A questo titolo, ad esempio, l'imparare la teoria in giovane
età è sicuramente un grande vantaggio.
Indispensabile è però approfondire ogni argomento con
interesse e curiosità, facendo in modo che le nozioni
risultino "immediatamente disponibili" e sino quindi in
grado di modificare e, dico io, "addestrare" il nostro
istinto naturale, facendo diventare istintive azioni che in
realtà non lo sarebbero.
Gli errori di tipo "RULE" riguardano la risposta
errata a situazioni che prevedono l'applicazione di una
specifica regola.
O per mancata conoscenza della regola, o per volontaria
decisione di derogarvi, o per errore di interpretazione.
La prevenzione di questo tipo di errori consiste nello
studio ed approfondimento delle regole e delle procedure e,
aggiungerei io, nell'analisi degli (altrui) incidenti,
operazione che permette di acquisire la consapevolezza del
"valore" delle regole.
Ovviamente come sempre esperienza e allenamento, mettendomi
a confronto con situazioni differenti, sono ancora una
risposta efficace.
Gli errori di tipo "KNOWLEDGE" riguardano invece
tutte quelle situazioni per le quali non vi è una procedura
predefinita, ma la soluzione della situazione dipende da una
corretta interpretazione dell'evento, dal reperimento nel
proprio bagaglio di nozioni ed esperienze dei dati necessari
all'elaborazione e finalmente al trovare una soluzione.
La prevenzione di questo tipo di errori si ottiene con una
ottimale conoscenza del funzionamento della macchina,
dell'ambiente, della fisica che lo governa e. come sempre,
con l'allenamento e l'esperienza (molte conoscenze diventano
familiari man mano che accumuliamo esperienza). |
In aeronautica in genere si cerca di prevenire ogni
possibile evento negativo.
Questo avviene essenzialmente con l'analisi degli incidenti,
la valutazione delle cause e della concatenazione di eventi
che portano al disastro.
Per capirci l'esatto contrario del flusso di ragionamento
riportato a lato.
In aeronautica dobbiamo sempre essere consapevoli delle
nostre responsabilità, e questo sia per un concetto di etica
(ci assumiamo le nostre responsabilità e ne paghiamo le
conseguenze) ma soprattutto per permettere una corretta
analisi di quanto è accaduto a noi e quindi di sviluppare
una procedura o una precauzione che possa evitare che la
stessa cosa capiti ad altri.
Per capirci, il concetto di "mal comune mezzo gaudio" qui è
del tutto fuori luogo.
|
 |
 |
Gli incidenti per lo più non sono causati da un solo
identificabile errore, ma sono frutto di una "concatenazione
di eventi" che generano un ambiente tale da renderlo
possibile.
Il modello a fianco, detto "modello del formaggio svizzero",
elaborato da James Reason schematizza con una serie di fette
di formaggio con i buchi la catena degli eventi.
Ogni fetta presenta diversi buchi, che sono "falle", cioè
errori di qualche tipo che portano a generare un ambiente un
po' meno sicuro di quanto dovrebbe.
Il rischio per poter degenerare in un incidente deve
attraversare i buchi di tutte le fette.
In pratica vorrebbe dire che per avvenire un incidente il
sistema deve essere in qualche modo fallato (scarsa
manutenzione, allenamento carente, difetto di fabbricazione,
condizioni psicofisiche dell'operatore non ottimali,
condizioni meteo avverse ...).
Tutti questi difetti però risultano "sopportati" dal mio
sistema sino a quando un operatore finale commette un errore
"attivo" che, con la concatenazione delle falle latenti,
diventa fatale.
Nello stesso modo lo stesso errore compiuto da un operatore
non causerebbe l'incidente se non vi fosse tutta la
concatenazione di errori "latenti" precedente. |
Le fette di formaggio del modello identificano i fattori legati
a:
|
Persona |
Questi fattori includono la capacità, la
conoscenza, l’abilità e altri fattori personali come
l’esperienza, le proprie abitudini, il proprio stato fisico
e psicologico, ma anche fattori collegati al gruppo, come ad
esempio la comunicazione e la cooperazione |
- Non adeguata preparazione a svolgere determinati
compiti
- Lacune di conoscenze;
- Mancanza di capacità o di esperienza;
- Condizione di stress-stanchezza;
- Noia nelle operazioni di routine;
|
|
Compito |
I fattori relativi al compito
possono riguardare le caratteristiche del lavoro. Vengono
quindi incluse la complessità del lavoro, l’accessibilità e
la visibilità dell’informazione |
- Non adeguata conoscenza delle apparecchiature e/o
delle procedure;
- Caricamento di un piano di volo sbagliato;
- Altimetro barometrico non inizializzato;
- Dimenticanza di settare l’home point, col risultato
di comportamento non prevedibile dell’UAS in caso di
perdita del segnale;
- Batterie non controllate;
|
|
Situazione |
I fattori relativi alla situazione
descrivono il contesto in cui un compito viene svolto.
Quindi includono il carico di lavoro, la pressione del tempo
e il livello di distrazione. |
- Mancata considerazione degli ostacoli nel tracciare
la quota per il ritorno a casa automatico;
- Sottovalutazione delle condizioni meteo in quota;
- Volo in condizioni meteo avverse;
- Difficoltà di riconoscere l’orientamento del drone
rispetto all’operatore
|
|
Sistema |
I fattori relativi al sistema interessano il
più alto livello organizzativo e politico, e hanno quindi
un’influenza maggiore rispetto agli altri fattori. Essi
includono la pianificazione, il budget, le priorità
operative, le procedure, le politiche, gli equipaggiamenti e
la tecnologia. |
- Cattivo coordinamento dei membri della squadra;
- Violazioni volontarie o involontarie;
- Volo al di fuori del campo visivo;
- Volo in area interdetta;
- Volo con equipe incompleta o non preparata a causa
di limitazioni di tempo e/o di risorse economiche;
- Fatica del pilota per eccessive ore di volo;
- Comunicazione non adeguata
|
|
LA LEGGE
DI MURPHY |
 |
E' un modo scherzoso per analizzare gli
eventi, ma pur nella sua formulazione ironica, ha delle
giustificazioni matematico statistiche di fondo valide.
La "legge di Murphy" afferma che "Se qual cosa può andar
storto lo farà nel peggior momento possibile".
In realtà questo vuol dire che se un evento può accadere
prima o poi accadrà.
Che avvenga nel momento in cui produce il maggior danno
ovviamente non è necessario, ma se esiste un momento in cui
un certo avvenimento può causare un grande danno, ed esiste
la possibilità che questo evento avvenga, è anche possibile
che avvenga quando causa danno.
Semplicemente se avviene senza causare danno non lo notiamo.
Vediamo una delle tante "leggi di Murphy" che cita: "l'altra
coda va più veloce".
Ovviamente non è vera, nel senso che se abbiamo due code è
ragionevole pensare che una delle due vada più lenta e
l'altra va più veloce, e quindi per tutti gli automobilisti
che si trovano nella cosa più veloce l'affermazione non è
corretta.
Se però analizziamo "perché" una coda va più veloce
dell'altra, questo è dovuto probabilmente al fatto che nella
coda più veloce ci sono meno veicoli.
E quindi per la maggior parte dei veicoli l'affermazione in
realtà è vera. |
|
|
